Vértigo y Mareo. Clínica Especialista.

Vértigo y Mareo. Clínica Especialista.
www.vertigoymareo.com

Cuando los acelerómetros del cuerpo humano dejan de funcionar: Vestibulopatía bilateral.


Recientemente platicábamos sobre la lesión vestibular en uno de los dos oídos  (vestibulopatía unilateral aguda o neuritisvestibular), en donde se describían una serie de síntomas que, al menos inicialmente suelen ser bastante “agresivos” manifestándose con vértigo intenso acompañado de nausea y vómito importante. Sin embargo cuando ambos vestíbulos resultan lesionados al mismo tiempo el panorama suele ser diferente (se sugiere leer antes neuritis vestibular y como funciona el sensor de movimiento deloído).
En este caso los síntomas principales son:
·       Desequilibrio y dificultad para la marcha (exacerbado en la oscuridad o en superficies irregulares o no firmes como pasto o arena).
·       Mareo, particularmente al encontrarnos en movimiento (no vértigo porque no hay señalización asimétrica en los vestíbulos),  así como disminución de los síntomas al encontrarnos en reposo.
·       Visión borrosa y/o sensación de que los objetos “brincan” o se mueven cuando movemos la cabeza (también llamado oscilopsia, presente en aproximadamente el 40% de los casos); algo así como cuando grabamos un video mientras caminamos, mismo que al ser proyectado durante la reunión familiar, nos genera regaños porque ya “emborrachamos” o mareamos a la abuelita debido a la falta de estabilidad durante la grabación. Todo esto puede causar incluso dificultad para leer letreros o definir caras durante el movimiento.
·       Alteración de la memoria espacial (nos cuesta más trabajo ubicarnos).
·       En raras ocasiones, particularmente en casos idiopáticos, inicialmente podría haber vértigo, pero no es lo habitual.
Para entender el porqué de éstos síntomas, en primer lugar tenemos que saber que en esencia el equilibrio esta “formado” por (1) la vista, (2) la propiocepción (o sea, la percepción de nuestro cuerpo en el espacio, lo que sentimos en nuestras articulaciones, músculos y los mecano-receptores de la piel; para no irnos lejos, el piso que sienten nuestros pies), y (3) los vestíbulos (región del oído que detecta los movimientos), constituyendo de ésta manera una especie de trípode. Por lo tanto si no nos funciona “el oído”, nos estaremos “sosteniendo” con la vista y lo que sentimos en nuestras extremidades; entonces si hay poca luz, habrá disminución en la región de la vista; si estamos en un suelo no firme disminuiremos la propiocepción (o cuando hay alteraciones de la sensibilidad); si estamos en la playa (por lo inestable de la arena) y de noche, básicamente quedará anulado dicho trípode, por lo que será uno de los peores escenarios.
Ahora, recordemos que los vestíbulos no solo le avisan al cerebro cuando hacemos algún movimiento o algún giro con la cabeza, sin no que también:
1.     Le avisan a los ojos por medio del reflejo vestíbulo-ocular cómo acomodarse dependiendo del movimiento realizado (descrito en la entrada previa).
2.     Le avisa a los músculos “de la espalda” como contraerse por medio del reflejo vestíbulo-espinal, con la finalidad de activarlos cuando percibimos algún movimiento, como cuando arranca el camión de golpe e impulsamos “inconscientemente” el cuerpo en sentido contrario a la dirección del impulso del camión.
Pasemos esto último a la practica: Cuando caminamos la cabeza va de arriba hacia abajo con cada paso, entonces necesitamos un sistema que baje ligeramente los ojos cuando la cabeza va hacia arriba, y que los suba cuando la cabeza va hacia abajo, o sea, que los estabilice. Cuando ninguno de los dos vestíbulos esta funcionando, los ojos no serán notificados de dicho movimiento, por lo tanto estarán “bailando” de un lado a otro de manera asincrónica con respecto al movimiento cefálico, lo que visualmente generará un estimulo inadecuado, desencadenando mareo cómo cuando mareamos a la abuelita del ejemplo previo. Algo similar pasara con los músculos espinales que no se enterarán como y cuando nos movemos, por lo tanto la estabilidad y la marcha se verá entorpecida.
¿Por qué los síntomas disminuyen de manera importante al encontrarnos en reposo? Porque en reposo no requerimos sensores de movimiento, no los estamos utilizando.
¿Por qué en éstos casos no suele haber vértigo? Porque el vértigo se siente cuando un vestíbulo funciona más que el otro, de tal suerte que si ambos disminuyen su función de manera sincrónica, evidentemente no habrá asimetría, por lo tanto no vértigo, a menos que se trate de uno de esos casos raros en los que inicialmente se daña un vestíbulo y posteriormente el otro.
Para el diagnóstico es fundamental el interrogatorio, encontrando en la mayoría de los pacientes los síntomas previamente descritos. Sin embargo, y desafortunadamente ésta es una enfermedad que se identifica raramente o después de mucho tiempo de haber iniciado con los síntomas, a pesar de ser relativamente fácil de diagnosticar mediante la Prueba de Impulso Cefálico (Head Impulse Test), o bien, mediante el Video Head Impulse Test.
Como comentaba, el diagnóstico es sumamente “sencillo”, sin embargo es de suma importancia conocer la maniobra necesaria, y saber realizarla adecuadamente. Durante la prueba del impulso cefálico se observara una sacada compensatoria al realizarlo a la derecha y a la izquierda. Esta prueba es también muy fácil de realizar pero difícil de explicar por éste medio, pero ahí va mi intento:
Se le pide al paciente que fije su vista en la nariz del explorador y tomamos la cabeza del paciente y realizamos un “giro” en sentido horizontal con poca amplitud paro a alta velocidad hacia la derecha (para valorar el vestíbulo derecho); los ojos tendrían que moverse a la izquierda a la misma velocidad para no perder de vista el objetivo (nuestra nariz), sin embargo en éste caso eso no será posible ya que no se activa el reflejo vestíbulo-ocular, por lo que el movimiento será como si los ojos estuvieran fijos al cráneo (o sea, se irán con todo y el movimiento de cabeza), hasta que el cerebro se de cuenta de que no siguió el objetivo, activando hasta ése momento el movimiento de los ojos a la izquierda para captar nuevamente la nariz del explorador (sacada compensatoria); posteriormente se realiza el giro a la izquierda para valorar el vestíbulo izquierdo.
Y eso es todo, así de “fácil” es saber si un paciente padece una vestibulopatía bilateral. Así mismo el video Head Impulse Test es de suma utilidad ya que aparte de darnos el diagnóstico, nos puede dar una idea de la severidad de la afección y de los canales semicirculares afectados (pues existen 3 en cada vestíbulo). Otras herramientas disponibles son las pruebas calóricas y los potenciales evocados miogénicos.
La prueba de agudeza visual dinámica nos ayuda a determinar que tanto se afecta la vista al mover la cabeza y se realiza precisamente moviendo la cabeza mientras el paciente observa una carta de Snellen (la de las letrotas hasta arriba y letritas hasta abajo clásicas del oftalmólogo) y se valora que tanto disminuye la agudeza visual. También podemos hacer pruebas de estabilidad como la de Romberg para determinar que tanto depende el paciente de la propiocepción, particularmente para definir los parámetros de la rehabilitación que requerirá el paciente.
Dentro de las causas, aproximadamente el 50% son idiopáticas (o sea que no tenemos la más remota idea del porqué), pero se asume que pudiera ser por degeneración. Las causas conocidas más frecuentes son los ototóxicos como los antibióticos de la familia de los aminoglucósidos (particularmente la Gentamicina, que en mi experiencia es de las causas más frecuentes y de los casos más frustrantes porque casi siempre son medicamentos administrados en pacientes que no los requieren), la enfermedad de Menière y meningitis. Otras causas pueden ser tumoraciones bilaterales del nervio vestibular (como en la Neurofibromatosis tipo 2), enfermedades autoinmunes o incluso en síndromes cerebelosos o enfermedades neurológicas con neuropatías como el síndrome de CANVAS.
Sin un tratamiento adecuado, aproximadamente el 80% de los pacientes con vestibulopatía bilateral no tendrán una mejoría significativa independientemente de la causa, presentación, o edad de inicio de los síntomas, por lo que la prevención es el primer paso terapéutico… o sea ¡No administrar aminoglucósidos a menos que sea absolutamente necesario!
En estos casos la rehabilitación es el tratamiento de elección, la cual tiene la intención de promover una compensación central (o sea, por parte del cerebro). Esto quiere decir, enseñar al paciente a hacer de manera “inconsciente” lo que antes hacia el vestíbulo. El principio de esto es más o menos como cuando aprendemos a manejar un carro “standard o manual”, en donde inicialmente nos cuesta trabajo coordinar el clutch con el acelerador y hacer los cambios a tiempo, pero posteriormente conforme adquirimos práctica, lo vamos haciendo cada vez de manera mas automática. Es por esto que dicha rehabilitación tiene que ser individualizada para cada paciente dependiendo de los déficits identificados durante la valoración inicial, no siendo de gran utilidad los esquemas “genéricos” tan populares hoy en día.
Ya para finalizar y a manera de recordatorio les repito… NO ADMINISTRAR AMINOGLUCOSIDOS A MENOS QUE SEA ABSOLUTAMENTE NECESARIO. Comparte si te pareció interesante.  

2 comentarios :

  1. Soy tan infeliz por sufrir vertigo, y uds tan lejos, snif

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Si te podemos ayudar con algo nos ponemos a tus órdenes.

      Eliminar