Recientemente
platicábamos sobre la lesión vestibular en uno de los dos oídos (vestibulopatía unilateral aguda o neuritisvestibular), en donde se describían una serie de síntomas que, al menos
inicialmente suelen ser bastante “agresivos” manifestándose con vértigo intenso
acompañado de nausea y vómito importante. Sin embargo cuando ambos vestíbulos
resultan lesionados al mismo tiempo el panorama suele ser diferente (se sugiere
leer antes neuritis vestibular y como funciona el sensor de movimiento deloído).
En
este caso los síntomas principales son:
·
Desequilibrio y dificultad para la marcha
(exacerbado en la oscuridad o en superficies irregulares o no firmes como pasto
o arena).
·
Mareo, particularmente al encontrarnos en
movimiento (no vértigo porque no hay señalización asimétrica en los vestíbulos), así como disminución de los síntomas al
encontrarnos en reposo.
·
Visión borrosa y/o sensación de que los objetos
“brincan” o se mueven cuando movemos la cabeza (también llamado oscilopsia,
presente en aproximadamente el 40% de los casos); algo así como cuando grabamos
un video mientras caminamos, mismo que al ser proyectado durante la reunión
familiar, nos genera regaños porque ya “emborrachamos” o mareamos a la abuelita
debido a la falta de estabilidad durante la grabación. Todo esto puede causar
incluso dificultad para leer letreros o definir caras durante el movimiento.
·
Alteración de la memoria espacial (nos cuesta más
trabajo ubicarnos).
·
En raras ocasiones, particularmente en casos idiopáticos,
inicialmente podría haber vértigo, pero no es lo habitual.
Para
entender el porqué de éstos síntomas, en primer lugar tenemos que saber que en
esencia el equilibrio esta “formado” por (1) la vista, (2) la propiocepción (o
sea, la percepción de nuestro cuerpo en el espacio, lo que sentimos en nuestras
articulaciones, músculos y los mecano-receptores de la piel; para no irnos
lejos, el piso que sienten nuestros pies), y (3) los vestíbulos (región del
oído que detecta los movimientos), constituyendo de ésta manera una especie de
trípode. Por lo tanto si no nos funciona “el oído”, nos estaremos “sosteniendo”
con la vista y lo que sentimos en nuestras extremidades; entonces si hay poca
luz, habrá disminución en la región de la vista; si estamos en un suelo no
firme disminuiremos la propiocepción (o cuando hay alteraciones de la
sensibilidad); si estamos en la playa (por lo inestable de la arena) y de
noche, básicamente quedará anulado dicho trípode, por lo que será uno de los
peores escenarios.
Ahora,
recordemos que los vestíbulos no solo le avisan al cerebro cuando hacemos algún
movimiento o algún giro con la cabeza, sin no que también:
1.
Le avisan a los ojos por medio del reflejo
vestíbulo-ocular cómo acomodarse dependiendo del movimiento realizado (descrito
en la entrada previa).
2.
Le avisa a los músculos “de la espalda” como
contraerse por medio del reflejo vestíbulo-espinal, con la finalidad de
activarlos cuando percibimos algún movimiento, como cuando arranca el camión de
golpe e impulsamos “inconscientemente” el cuerpo en sentido contrario a la
dirección del impulso del camión.
Pasemos
esto último a la practica: Cuando caminamos la cabeza va de arriba hacia abajo
con cada paso, entonces necesitamos un sistema que baje ligeramente los ojos
cuando la cabeza va hacia arriba, y que los suba cuando la cabeza va hacia
abajo, o sea, que los estabilice. Cuando ninguno de los dos vestíbulos esta
funcionando, los ojos no serán notificados de dicho movimiento, por lo tanto
estarán “bailando” de un lado a otro de manera asincrónica con respecto al
movimiento cefálico, lo que visualmente generará un estimulo inadecuado,
desencadenando mareo cómo cuando mareamos a la abuelita del ejemplo previo. Algo
similar pasara con los músculos espinales que no se enterarán como y cuando nos
movemos, por lo tanto la estabilidad y la marcha se verá entorpecida.
¿Por
qué los síntomas disminuyen de manera importante al encontrarnos en reposo?
Porque en reposo no requerimos sensores de movimiento, no los estamos
utilizando.
¿Por
qué en éstos casos no suele haber vértigo? Porque el vértigo se siente cuando
un vestíbulo funciona más que el otro, de tal suerte que si ambos disminuyen su
función de manera sincrónica, evidentemente no habrá asimetría, por lo tanto no
vértigo, a menos que se trate de uno de esos casos raros en los que
inicialmente se daña un vestíbulo y posteriormente el otro.
Para
el diagnóstico es fundamental el interrogatorio, encontrando en la mayoría de
los pacientes los síntomas previamente descritos. Sin embargo, y desafortunadamente
ésta es una enfermedad que se identifica raramente o después de mucho tiempo de
haber iniciado con los síntomas, a pesar de ser relativamente fácil de
diagnosticar mediante la Prueba de Impulso Cefálico (Head Impulse Test), o bien,
mediante el Video Head Impulse Test.
Como
comentaba, el diagnóstico es sumamente “sencillo”, sin embargo es de suma
importancia conocer la maniobra necesaria, y saber realizarla adecuadamente. Durante
la prueba del impulso cefálico se observara una sacada compensatoria al
realizarlo a la derecha y a la izquierda. Esta prueba es también muy fácil de
realizar pero difícil de explicar por éste medio, pero ahí va mi intento:
Se
le pide al paciente que fije su vista en la nariz del explorador y tomamos la
cabeza del paciente y realizamos un “giro” en sentido horizontal con poca
amplitud paro a alta velocidad hacia la derecha (para valorar el vestíbulo
derecho); los ojos tendrían que moverse a la izquierda a la misma velocidad
para no perder de vista el objetivo (nuestra nariz), sin embargo en éste caso
eso no será posible ya que no se activa el reflejo vestíbulo-ocular, por lo que
el movimiento será como si los ojos estuvieran fijos al cráneo (o sea, se irán
con todo y el movimiento de cabeza), hasta que el cerebro se de cuenta de que
no siguió el objetivo, activando hasta ése momento el movimiento de los ojos a
la izquierda para captar nuevamente la nariz del explorador (sacada
compensatoria); posteriormente se realiza el giro a la izquierda para valorar
el vestíbulo izquierdo.
Y
eso es todo, así de “fácil” es saber si un paciente padece una vestibulopatía
bilateral. Así mismo el video Head Impulse Test es de suma utilidad ya que
aparte de darnos el diagnóstico, nos puede dar una idea de la severidad de la
afección y de los canales semicirculares afectados (pues existen 3 en cada
vestíbulo). Otras herramientas disponibles son las pruebas calóricas y los
potenciales evocados miogénicos.
La
prueba de agudeza visual dinámica nos ayuda a determinar que tanto se afecta la
vista al mover la cabeza y se realiza precisamente moviendo la cabeza mientras
el paciente observa una carta de Snellen (la de las letrotas hasta arriba y
letritas hasta abajo clásicas del oftalmólogo) y se valora que tanto disminuye
la agudeza visual. También podemos hacer pruebas de estabilidad como la de
Romberg para determinar que tanto depende el paciente de la propiocepción,
particularmente para definir los parámetros de la rehabilitación que requerirá
el paciente.
Dentro
de las causas, aproximadamente el 50% son idiopáticas (o sea que no tenemos la
más remota idea del porqué), pero se asume que pudiera ser por degeneración.
Las causas conocidas más frecuentes son los ototóxicos como los antibióticos de
la familia de los aminoglucósidos (particularmente la Gentamicina, que en mi
experiencia es de las causas más frecuentes y de los casos más frustrantes
porque casi siempre son medicamentos administrados en pacientes que no los
requieren), la enfermedad de Menière y meningitis. Otras causas pueden ser
tumoraciones bilaterales del nervio vestibular (como en la Neurofibromatosis
tipo 2), enfermedades autoinmunes o incluso en síndromes cerebelosos o
enfermedades neurológicas con neuropatías como el síndrome de CANVAS.
Sin
un tratamiento adecuado, aproximadamente el 80% de los pacientes con
vestibulopatía bilateral no tendrán una mejoría significativa
independientemente de la causa, presentación, o edad de inicio de los síntomas,
por lo que la prevención es el primer paso terapéutico… o sea ¡No administrar
aminoglucósidos a menos que sea absolutamente necesario!
En
estos casos la rehabilitación es el tratamiento de elección, la cual tiene la
intención de promover una compensación central (o sea, por parte del cerebro). Esto
quiere decir, enseñar al paciente a hacer de manera “inconsciente” lo que antes
hacia el vestíbulo. El principio de esto es más o menos como cuando aprendemos
a manejar un carro “standard o manual”, en donde inicialmente nos cuesta trabajo
coordinar el clutch con el acelerador y hacer los cambios a tiempo, pero
posteriormente conforme adquirimos práctica, lo vamos haciendo cada vez de
manera mas automática. Es por esto que dicha rehabilitación tiene que ser
individualizada para cada paciente dependiendo de los déficits identificados
durante la valoración inicial, no siendo de gran utilidad los esquemas
“genéricos” tan populares hoy en día.